?

　　摘要：招募合格的受試者在臨床試驗(yàn)過程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰(zhàn)性的工作。受試者招募的倫理審查主要包括招募的方式，受試人群的選擇與激勵(lì)補(bǔ)償措施。招募方式必須考慮尊重隱私與自愿參加的原則，避免強(qiáng)迫和不正當(dāng)影響。受試人群的選擇必須考慮受益和負(fù)擔(dān)公平分擔(dān)和試驗(yàn)人群的代表性問題。對(duì)受試者參加試驗(yàn)的激勵(lì)補(bǔ)償必須考慮合理補(bǔ)償與避免過度勸誘的問題。

　　招募合格的受試者在臨床試驗(yàn)過程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰(zhàn)性的工作。招募是知情同意和篩選受試者過程的開始，是以尊重受試者隱私和自主權(quán)的方式選擇感興趣的、適合的、知情的受試者。作為倫理審查的一部分，招募材料必須經(jīng)過倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，并且這些文件的任何修改都必須作為試驗(yàn)的正式修改再次提交審查。倫理委員會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)受試者招募的審查內(nèi)容主要包括招募的方式，受試人群的選擇，激勵(lì)補(bǔ)償措施等。

　　1 招募方式的審查

　　受試者招募方式的審查必須考慮以下倫理問題：尊重隱私的原則；受試者自愿參加的原則，避免強(qiáng)迫和不正當(dāng)影響。為了不產(chǎn)生強(qiáng)制，招募方法不可以夸大研究的潛在受益，低估研究的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，或讓受試者感到對(duì)研究負(fù)有義務(wù)。

　　1.1 從臨床醫(yī)療過程中直接招募

　　從臨床醫(yī)療過程中直接招募受試者有兩種情況：（1）當(dāng)病人的主治醫(yī)生同時(shí)又是試驗(yàn)研究者，確定病人符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)求病人參加試驗(yàn)。（2）當(dāng)病人的主治醫(yī)生不是試驗(yàn)研究者，確定病人符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，希望與研究者聯(lián)系要求納入病人。在這樣的情況下，主治醫(yī)生應(yīng)該首先詢問病人是否愿意醫(yī)生與研究者聯(lián)系，并且尊重病人的意愿。如果試驗(yàn)是治療性的（意在向特定病人提供臨床受益的可能性，如治療疾病或診斷疾?。髦吾t(yī)生可以在沒有更多授權(quán)的情況下與研究者聯(lián)系。但是，如果試驗(yàn)是非治療性的，主治醫(yī)生應(yīng)該在公開受試者信息之前獲得病人的授權(quán)，或者必須在倫理審查申請(qǐng)報(bào)告中證明獲得受試者授權(quán)才能接觸臨床資料是不可行的（如調(diào)查和觀察性研究，二次利用在臨床診療過程中收集的病歷記錄或獲取的生物標(biāo)本），并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

　　臨床直接招募存在一定程度的潛在強(qiáng)迫和沖突。受試者可能不愿意參加其主治醫(yī)生進(jìn)行的試驗(yàn)，但是他們可能又會(huì)感到對(duì)其主治醫(yī)生說“不”很困難；臨床醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的臨床判斷與他們將病人納入試驗(yàn)的愿望相沖突。倫理委員會(huì)在審查這種招募方法時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)*受益比以及強(qiáng)制和不正當(dāng)影響的因素。

　　1.2 公開招募

　　一般而言，以公開、書面方式邀請(qǐng)受試者參加臨床試驗(yàn)，如廣告、海報(bào)、傳單等，而不是以個(gè)人鼓動(dòng)的方式招募，可以將強(qiáng)迫或不正當(dāng)影響的可能性降到最小。

　　招募的信息：應(yīng)該限于預(yù)期受試者確定其適任性及參加試驗(yàn)所必需了解的信息，如：試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱、隸屬關(guān)系和地址，研究者的姓名，試驗(yàn)?zāi)康暮?或試驗(yàn)有關(guān)情況，簡(jiǎn)要的試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)要描述參加試驗(yàn)的可能受益，占用受試者的時(shí)間和其他事項(xiàng)，獲取更多信息的聯(lián)系人員或辦公室。

　　招募材料的倫理審查：廣告等招募材料禁止在沒有解釋臨床研究是試驗(yàn)性的前提下使用“新治療”或“新藥”這樣的用語(yǔ)，因?yàn)檫@些用語(yǔ)可以導(dǎo)致試驗(yàn)受試者誤認(rèn)為他們將接受被證明有效的新產(chǎn)品；當(dāng)其用意是受試者參加研究不收費(fèi)，不應(yīng)該承諾“免費(fèi)醫(yī)療”，承諾免費(fèi)醫(yī)療對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的受試者可能是一種強(qiáng)制；可以說明會(huì)給予受試者補(bǔ)償，但是不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)報(bào)酬或報(bào)酬的大小；關(guān)于試驗(yàn)用藥和試驗(yàn)用設(shè)施的優(yōu)越性、安全性或有效性不應(yīng)該作任何聲明，任何明確聲稱或含蓄暗示試驗(yàn)藥物是安全的或有效的，或者說試驗(yàn)制劑與任何其他治療療效相等或優(yōu)于其他治療，都是一種誤導(dǎo)。

　　公開招募材料傳遞的方式：廣告的發(fā)布可以通過電視、電臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)或網(wǎng)絡(luò)招募信息頁(yè)。海報(bào)或傳單應(yīng)在候診室、休息室或教學(xué)大樓入口處使用，這樣可以避免在招募的初始階段造成強(qiáng)制，預(yù)期受試者也可以通過聯(lián)系研究者而保護(hù)其私。

　　1.3 通過郵件招募

　　招募郵件必須有針對(duì)性地發(fā)送給目標(biāo)人群。要引起關(guān)注的是，收件人可能會(huì)對(duì)研究者獲悉他們的姓名、地址和疾病狀況等私人信息感到不滿，“你是如何獲得我的姓名的?”使用這種招募方法應(yīng)該保證盡可能不侵犯?jìng)€(gè)人隱私。如果研究者計(jì)劃通過郵件招募非本人主治的病人，他!她應(yīng)該尋求病人主治醫(yī)生的支持，向預(yù)期受試者發(fā)出介紹試驗(yàn)的邀請(qǐng)函。信件應(yīng)由主治醫(yī)生簽名，介紹試驗(yàn)?zāi)康?，為什么邀?qǐng)他們參加試驗(yàn)，試驗(yàn)由誰(shuí)執(zhí)行，以及如果愿意獲得更多信息如何與研究者聯(lián)系的方式。應(yīng)由病人首先與研究者聯(lián)系，或在信中要求病人同意研究者直接與其聯(lián)系。

　　1.4 通過數(shù)據(jù)庫(kù)招募

　　大規(guī)模流行病學(xué)試驗(yàn)和以人口學(xué)為基礎(chǔ)的試驗(yàn)可能需要通過醫(yī)療記錄、病案登記、健康檔案等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行招募。這種招募方法的優(yōu)點(diǎn)是能使研究者快速篩選符合試驗(yàn)要求的受試者。但是，研究者在沒有獲得受試者同意的情況下收集其私人健康信息，然后由研究者直接聯(lián)系病人，這種方式可能有侵犯受試者隱私的危險(xiǎn)。作為常規(guī)招募方式的例外，研究者必須在倫理審查申請(qǐng)報(bào)告中證明只有放棄獲得受試者的授權(quán)!同意，或允許研究者直接聯(lián)系受試者，否則進(jìn)行試驗(yàn)是不可能的，并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

　　1.5 招募的財(cái)政資助

　　加速招募過程對(duì)申辦者來(lái)說是具有很大的重要性。申辦者可以根據(jù)招募所需的開支支付臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)一筆總的招募費(fèi)，不注明招募病人數(shù)和納入數(shù)；也可以根據(jù)招募過程中的額外支出增加補(bǔ)償，如預(yù)算外增加的廣告費(fèi)，增加的篩選檢查程序（如增加心電圖，量表評(píng)估）。所有的招募費(fèi)用應(yīng)該寫入與申辦者的合同中并明示入帳。但是，一些促進(jìn)招募的財(cái)政激勵(lì)措施可能產(chǎn)生利益沖突，違反執(zhí)業(yè)道德規(guī)范而被質(zhì)疑。如：因招募納入試驗(yàn)病人數(shù)量多而獲得額外的獎(jiǎng)金，不參加臨床試驗(yàn)的醫(yī)生因向研究者推薦病人而獲得介紹費(fèi)，這種方式可能會(huì)鼓勵(lì)招募者向預(yù)期受試者施加不適當(dāng)?shù)膲毫?，甚至采取欺騙手段招募病人。

　　2、受試人群選擇的審查

　　受試人群選擇的審查必須考慮以下倫理問題：受益和負(fù)擔(dān)公平分擔(dān)的問題；試驗(yàn)人群的代表性問題。

　　2.1 公平準(zhǔn)則

　　對(duì)所有受試者，不分群體和等級(jí)，其負(fù)擔(dān)均不應(yīng)超過其參加研究公平承擔(dān)的負(fù)擔(dān)。同樣，任何人群都不應(yīng)被剝奪其公平地獲得研究利益，包括參加研究的直接受益，以及受益于研究所產(chǎn)生的新知識(shí)。當(dāng)在受試者個(gè)體或人群中，不公平地分配研究的負(fù)擔(dān)或利益時(shí)，不公平分配的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在道德上是合理的，而不是任意的。換句話說，不公平的分配決不能是不公正的。從試驗(yàn)的整個(gè)地理區(qū)域內(nèi)的合格人群中招募受試者時(shí)，不應(yīng)考慮種族，人種，經(jīng)濟(jì)地位或性別，除非存在一個(gè)合理的科學(xué)理由需要以另外的方式去做。

　　關(guān)于某些人群被過多地用作受試者的觀念，有時(shí)是正確的、有時(shí)是不正確的。僅因?yàn)楦F人更容易受到小額報(bào)酬的引誘而參加研究，就有選擇地招募窮人作為受試者，這是不公平的。這些人被用于承擔(dān)研究的負(fù)擔(dān)，而使其他生活富裕的人享受研究的利益。然而，盡管研究的負(fù)擔(dān)不應(yīng)過多地壓在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差的群體身上，這些群體也不能被絕對(duì)地排除在研究方案之外。有選擇地招募窮人受試者參加針對(duì)該人群普遍存在的問題（如營(yíng)養(yǎng)不良）的研究就不是不公平的。一些倫理委員會(huì)禁止教授邀請(qǐng)自己的學(xué)生或?qū)嶒?yàn)室主任請(qǐng)其雇員作為試驗(yàn)受試者。如果公開招募，學(xué)生或雇員參加試驗(yàn)是自愿的、非強(qiáng)制性的，是符合倫理道德的。

　　2.2 代表性準(zhǔn)則

　　代表性人群通常是指試驗(yàn)應(yīng)該包括男性、女性、少數(shù)民族和各年齡參加者，使其與試驗(yàn)疾病的人群分布比例保持一致。這樣研究的發(fā)現(xiàn)可以使具有所研究疾病風(fēng)險(xiǎn)的所有人受益。因此，試驗(yàn)包含人群的代表性不僅是重要的，而且有時(shí)是強(qiáng)制性的。

　　婦女：20世紀(jì)70年代，出于考慮妊娠的可能性以及試驗(yàn)藥物對(duì)發(fā)育中胚胎的潛在毒性，美國(guó)$%&明文規(guī)定有生育可能的婦女不能參加!期和"期臨床試驗(yàn)。該政策無(wú)意中卻限制了婦女參加所有的臨床試驗(yàn)，同時(shí)也限制了婦女從臨床試驗(yàn)中受益。1993年，F(xiàn)DA廢除了該規(guī)定。倫理委員會(huì)不應(yīng)排除育齡期婦女參加生物醫(yī)學(xué)研究。研究期間有懷孕的可能，其本身不能作為排除或限制參加研究的理由。然而，詳盡討論對(duì)孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，是婦女做出參加臨床研究理性決定的先決條件。這一討論包括，如果懷孕，參加研究可能危害到胎兒或她本人，申辦者*研究者應(yīng)以妊娠試驗(yàn)確認(rèn)可能的受試對(duì)象未受孕，并在研究開始之前采取有效的避孕方法。如果由于法律的或宗教的原因，不能這樣做，研究者不應(yīng)招募可能懷孕的婦女進(jìn)行可能有這類風(fēng)險(xiǎn)的研究。對(duì)于在研究開始沒有懷孕，但在研究期間可能受孕的婦女，知情同意的討論應(yīng)包括以下信息，如果受孕可在兩個(gè)方案中選擇：自愿地退出研究，或在法律允許情況下中止妊娠。還有，如果不終止妊娠，應(yīng)該向她們保證醫(yī)療隨訪。

　　兒童：1998年，F(xiàn)DA發(fā)布了新規(guī)定鼓勵(lì)，并在有些情況下強(qiáng)制新產(chǎn)品在兒童進(jìn)行臨床試驗(yàn)。該規(guī)定指出，有些藥物盡管沒有兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是在兒童中使用非常普遍，缺乏兒童特定臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)會(huì)對(duì)兒童造成重大的風(fēng)險(xiǎn)。招募兒童參加臨床試驗(yàn)具有很大的挑戰(zhàn)性，一方面，兒童在法律上不能對(duì)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行的治療或干預(yù)措施給予同意。另一方面，兒童是依賴于成人的，在研究環(huán)境中容易受到操縱。研究者應(yīng)該保證兒童參加試驗(yàn)的決定既是自愿的，同時(shí)又是沒有強(qiáng)制的。兒童拒絕參加試驗(yàn)不應(yīng)該與負(fù)面反應(yīng)或懲罰相結(jié)合。倫理審查應(yīng)該特別注意以下幾個(gè)方面：（1）來(lái)源于父母、老師或其他被認(rèn)為權(quán)威人士的強(qiáng)制影響最小化；（2） 將參加試驗(yàn)引起的被嘲笑、社會(huì)壓力或同學(xué)壓力最小化；（3） 可以使用參加試驗(yàn)的激勵(lì)或補(bǔ)償，但是補(bǔ)償數(shù)量應(yīng)該在兒童的價(jià)值理念之內(nèi)，不應(yīng)該是昂貴的，不至于動(dòng)搖他們不愿參加試驗(yàn)的猶豫；（4）學(xué)校老師沒有權(quán)利同意兒童參加臨床試驗(yàn)，只有父母或法定監(jiān)護(hù)人可以允許兒童參加試驗(yàn)，并且要在兒童同意的情況下。

　　老年人：除非有明確的理由證明老年人不宜納入該試驗(yàn)，否則不應(yīng)該限制試驗(yàn)包含老年受試者。但是，如果沒有特別的、針對(duì)老年人的招募方法，臨床試驗(yàn)納入的老年人會(huì)比預(yù)期少得多。其原因可能包括老年人參加臨床試驗(yàn)受益的誤解，嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，合并的醫(yī)療狀況，老年人參加試驗(yàn)的不便，以及后勤保障的問題。因此，鼓勵(lì)老年人參加的招募行動(dòng)應(yīng)該采取一些特別措施，如組織老年人參觀訪問試驗(yàn)點(diǎn)；提供交通服務(wù)；在老年人經(jīng)常閱讀的報(bào)紙、期刊和其他媒體上刊登廣告；通過臨床醫(yī)生進(jìn)行招募；以及在老年人經(jīng)常聚會(huì)地點(diǎn)舉行宣傳活動(dòng)等。

　　3 對(duì)受試者激勵(lì)補(bǔ)償?shù)膶彶?/strong>