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　　我國敷料產(chǎn)品的產(chǎn)量增長迅猛，但目前國產(chǎn)產(chǎn)品仍以傳統(tǒng)敷料為主，如何開發(fā)出安全有效的新型敷料產(chǎn)品成為熱點，近年來針對相關(guān)產(chǎn)品的咨詢?nèi)找嬖龆唷?/p>

　　本文結(jié)合作為第三類醫(yī)療器械管理的敷料類產(chǎn)品的技術(shù)審評和咨詢情況，歸納和分析了該類產(chǎn)品的臨床研究基本要求和常見問題，以期為臨床研究人員和注冊人員在開展該類產(chǎn)品臨床研究和撰寫申報注冊資料臨床部分提供參考。

　　一、敷料臨床資料提交的路徑

　　敷料的臨床研究應(yīng)遵循醫(yī)療器械產(chǎn)品研究和開發(fā)的基本規(guī)律，通過科學(xué)的過程來評估產(chǎn)品臨床效果和潛在風(fēng)險，最終確定產(chǎn)品的安全性和有效性。目前，該類產(chǎn)品臨床資料提交路徑主要有以下三種：

　?。ㄒ唬┟庥谶M行臨床試驗的產(chǎn)品

　　根據(jù)原國家食品藥品監(jiān)督管理總局已發(fā)布的免于進行臨床試驗的第三類醫(yī)療器械目錄，聚氨酯泡沫敷料、藻酸鹽敷料、藻酸鹽填充條、水膠體敷料、親水性纖維敷料、水膠體油紗等符合豁免條件的敷料類產(chǎn)品，可免于進行臨床試驗，在產(chǎn)品注冊申報資料的臨床部分，可提交擬申報產(chǎn)品相關(guān)信息與免于進行臨床試驗的第三類醫(yī)療器械目錄所述內(nèi)容的對比資料，以及擬申報產(chǎn)品與免于進行臨床試驗的第三類醫(yī)療器械目錄中已獲準(zhǔn)境內(nèi)注冊醫(yī)療器械的對比說明和相應(yīng)支持性資料。但豁免情況不包括以下情況：（1）適應(yīng)證宣稱可以促進上皮化、引導(dǎo)組織再生、促進傷口愈合、減輕疼痛、止血、減少疤痕、防粘連等作用的產(chǎn)品;（2）宣稱可以用于體內(nèi)傷口、三度燒傷、感染創(chuàng)面、壞死組織較多的創(chuàng)面、發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥的患者等情況的產(chǎn)品;（3）含有活性成分的產(chǎn)品：如藥品/藥用活性成分、生物制品/生物活性成分、銀、消毒劑等;（4）其它新型產(chǎn)品。

　　（二） 同品種產(chǎn)品臨床評價

　　對于不符合豁免條件的敷料，可在滿足注冊法規(guī)要求的前提下，可按照《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》進行同品種產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)對比、分析、評價，并按照該指導(dǎo)原則要求出具評價報告，或通過臨床試驗來論證產(chǎn)品臨床應(yīng)用的安全有效性。

　　根據(jù)《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》[1]，對于通過同品種醫(yī)療器械臨床數(shù)據(jù)進行分析評價的要求中，明確數(shù)據(jù)應(yīng)是合法獲得的相應(yīng)數(shù)據(jù)?！妒称匪幤繁O(jiān)管總局關(guān)于執(zhí)行醫(yī)療器械和體外診斷試劑注冊管理辦法有關(guān)問題的通知》[2]基于數(shù)據(jù)應(yīng)合法獲得，規(guī)定依據(jù)《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》第六條開展臨床評價的，如使用了同品種醫(yī)療器械的生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料，應(yīng)提交同品種醫(yī)療器械生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料的使用授權(quán)書?！?a href="http://www.plaba.cn/medical/" target="_blank" >醫(yī)療器械注冊管理法規(guī)解讀之五》[3]對于醫(yī)療器械臨床評價數(shù)據(jù)授權(quán)要求進行了進一步解讀，對于擬使用的同品種醫(yī)療器械非公開數(shù)據(jù)等提出授權(quán)要求，以保證數(shù)據(jù)來源的合法性;使用公開發(fā)表的數(shù)據(jù)，如公開發(fā)表的文獻、數(shù)據(jù)、信息等，不需取得授權(quán)。

　?。ㄈ╅_展臨床試驗研究

　　對于不符合豁免條件亦無法進行同品種產(chǎn)品臨床評價的敷料，可開展臨床試驗研究。申請人開展醫(yī)療器械臨床試驗需遵循《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件的要求。

　　二、 敷料臨床試驗的基本要求

　　在進行敷料臨床試驗研究之前，應(yīng)明確其臨床作用機理、對傷口的預(yù)期作用效果，可能帶來的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的不良事件，并在臨床試驗時予以充分考慮。對于所宣稱的產(chǎn)品功效，申請人應(yīng)提交相應(yīng)的、充分的、具有臨床和統(tǒng)計學(xué)意義的臨床數(shù)據(jù)支持。敷料臨床試驗的基本要求至少包括（不限于）以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┡R床試驗?zāi)康暮皖愋?/h3>

　　醫(yī)療器械臨床試驗的目的是對申請注冊的敷料是否具有安全有效性進行科學(xué)驗證。據(jù)此研究目的選擇合理的研究設(shè)計類型，對該產(chǎn)品在使用環(huán)境、應(yīng)用于目標(biāo)人群時的效果進行準(zhǔn)確評估，為臨床試驗確定重點，也為確定產(chǎn)品上市后，產(chǎn)品說明書上所標(biāo)示的適應(yīng)證提供臨床試驗證據(jù)。建議采用隨機、對照、前瞻性研究設(shè)計。

　　不同傷口的病因、病程發(fā)展、預(yù)期愈合時間、治療方法、標(biāo)準(zhǔn)護理方式等均存在差異，針對不同的傷口類型建議提交相應(yīng)的安全性和有效性臨床數(shù)據(jù)，來支持申報的預(yù)期用途。

　　（二）研究人群

　　臨床試驗研究人群的選擇，取決于產(chǎn)品預(yù)期使用的創(chuàng)面類型和程度。在試驗開始之前，首先應(yīng)根據(jù)敷料的特性和作用機理確定臨床應(yīng)用時的適應(yīng)證人群，即患有某種類型傷口的患者，并根據(jù)臨床試驗的特點和可能的影響因素，制定入選/排除標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)除能夠代表研究人群的特征外，還應(yīng)該考慮可能對臨床效果評價產(chǎn)生影響的相關(guān)因素進行控制。另外，需確定產(chǎn)品臨床應(yīng)用時的禁忌人群，如對敷料所含成分過敏的患者及其他不適合使用的人群。

　?。ㄈφ战M選擇

　　建議選擇已上市的、有足夠證據(jù)證明其治療有效性的對照產(chǎn)品，并說明選擇的依據(jù)，對照組和試驗組患者都采用相同的治療方法、標(biāo)準(zhǔn)護理等。為減少偏倚，在采集臨床試驗觀察指標(biāo)時，要有防止主觀傾向性的措施，必要時可請第三方作為試驗終點的判定者。

　?。ㄋ模┰u價指標(biāo)

　　敷料宣稱的預(yù)期用途通常有兩大類：改善傷口愈合;改善傷口護理。申請人應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品宣稱的預(yù)期用途，選擇相應(yīng)的評價指標(biāo)。對于宣稱具有某項功能的產(chǎn)品（如促進上皮化、引導(dǎo)組織再生、促進傷口愈合、減輕疼痛、止血、減少疤痕、防粘連等等），應(yīng)比較試驗組與對照組的差異是否具有臨床統(tǒng)計學(xué)意義。

　　在臨床試驗過程中所有的安全指標(biāo)都應(yīng)該引起足夠的重視，并統(tǒng)計不良事件發(fā)生率及程度。對試驗期間發(fā)生的所有不良事件均應(yīng)進行分析，將可能與敷料有關(guān)的不良事件作為不良反應(yīng)報告，并以分組列表方式直觀表示，所列表應(yīng)按不良事件累計系統(tǒng)顯示其發(fā)生頻度、嚴重程度以及與所用敷料的因果關(guān)系。

　?。ㄎ澹┡R床終點的評估和量化

　　對臨床試驗來講，評估臨床終點的方法應(yīng)預(yù)先確定，并在臨床試驗整個過程中做到統(tǒng)一規(guī)范。確定臨床終點的時間，應(yīng)基于所應(yīng)用創(chuàng)面的疾病自身發(fā)展特點、產(chǎn)品宣稱功效等來確定。在臨床試驗過程中需要定期對傷口進行測量，傷口的評分系統(tǒng)是決定研究有效性的基礎(chǔ)，臨床試驗可以采用醫(yī)學(xué)界已廣泛接受的評分系統(tǒng)。

　　三、敷料臨床試驗的常見問題

　?。ㄒ唬?如何選擇臨床試驗的觀察終點

　　不同傷口的病因不同，病程發(fā)展不同，預(yù)期的愈合時間亦不同，應(yīng)根據(jù)具體的創(chuàng)面情況，選擇適合的臨床試驗的觀察終點。一般是選擇創(chuàng)面完全閉合作為臨床試驗的觀察終點，但鑒于一種類型的敷料可能不用于創(chuàng)面愈合的整個周期，可也選擇創(chuàng)面未完全閉合的時間點作為臨床試驗觀察終點[4]，記錄創(chuàng)面閉合率，觀察創(chuàng)面愈合速度，說明各觀察時間點和觀察終點選擇的依據(jù)，并評估使用敷料后對整個創(chuàng)面愈合周期的影響。

　?。ǘ┤绾未_定臨床試驗的評價指標(biāo)

　　評價指標(biāo)應(yīng)至少包括有效性指標(biāo)和安全性指標(biāo)，對不良事件和禁忌癥應(yīng)有處理和預(yù)防措施，以減少患者的風(fēng)險。臨床試驗過程中還需記錄創(chuàng)面治療護理情況、全身或局部用藥的情況、患者基礎(chǔ)疾病控制情況等影響因素。

　　1.有效性評價指標(biāo)（不限于此）：

　　（1）主要療效評價指標(biāo)：創(chuàng)面閉合率

　　創(chuàng)面閉合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。

　　若選擇創(chuàng)面完全閉合的時間點作為臨床試驗觀察終點，應(yīng)記錄創(chuàng)面閉合時間。“完全閉合”是指皮膚的完整性得到恢復(fù)，創(chuàng)面閉合時間是指創(chuàng)面閉合率達100%的天數(shù)。如果傷口的完全閉合僅能持續(xù)很短的一段時間，則這種閉合的臨床意義非常有限。這種情況通常建議繼續(xù)對評估指標(biāo)進行測定，并進行研究。

　　（2）次要療效評價指標(biāo)：如傷口感染發(fā)生率、疼痛程度、滲出量、體液流失量、出血情況、產(chǎn)品使用是否方便、產(chǎn)品是否粘連傷口的新生肉芽組織、傷口愈合后質(zhì)量（如愈合后疤痕情況、愈合皮膚的輪廓和感覺、皮膚斑紋或色澤的正?；┑取?/p>

　　2.安全性評價指標(biāo)（不限于此）：

　　（1）全身/局部反應(yīng)及安全性

　　試驗過程中觀察患者全身反應(yīng)及局部皮膚/粘膜有無刺激性，對于創(chuàng)面敷料記錄創(chuàng)面分泌物及腫脹、疼痛等情況，是否加重創(chuàng)面感染、延緩創(chuàng)面愈合等。記錄患者更換產(chǎn)品時有無明顯疼痛，是否在治療中或治療后出現(xiàn)不同于治療前的癥狀或不適，如治療部位局部創(chuàng)面或創(chuàng)面周圍皮膚有無改變（如顏色改變、腫脹、癢或疹等），有無全身不適。傷口深部軟組織、韌帶、骨膜或關(guān)節(jié)囊若出現(xiàn)不良變化，也應(yīng)進行評估。當(dāng)出現(xiàn)的傷口惡化現(xiàn)象（紅腫、疼痛、感染、組織壞死、傷口大小增加、發(fā)熱、需要重復(fù)清創(chuàng)或截肢等其它外科手術(shù)干預(yù)等）與試驗產(chǎn)品相關(guān)時，或出現(xiàn)嚴重不良事件時，應(yīng)考慮暫停臨床試驗。

　　（2）實驗室檢查指標(biāo)

　　敷料臨床試驗過程中的實驗室檢查指標(biāo)，主要包括白細胞數(shù)目、細菌培養(yǎng)等。

　　3.如何選擇傷口評價方法

　　對傷口特征進行評估量化的方法學(xué)，目前正處于不斷的發(fā)展過程中，不論使用何種方法，建議考慮以下因素：

　　（1）傷口的分類

　　參照國際公認的傷口分類及分級標(biāo)準(zhǔn)，確定傷口的大小、部位、持續(xù)時間、全身傷口總面積等，如存在多處傷口，要明確目標(biāo)評價傷口。

　　（2）傷口的大小

　　測量傷口大小與其它傷口評估的參數(shù)，包括滲出液、壞死組織、腐肉、肉芽組織、竇道、潛行等，都是反映傷口變化的客觀數(shù)據(jù)。常用的傷口測量方法有最大長度法、鐘表法、復(fù)合法、照片法和循跡法等。

　　（3）傷口外觀影像記錄

　　建議對所有的研究部位都采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的照相和成像程序，記錄臨床觀察時的傷口外觀，并對病歷報告表（CRF表）中所記錄的測量結(jié)果進行確認。

　　（4）感染

　　臨床上可以通過膿液、紅腫、溫度、滲出物、氣味、疼痛、發(fā)燒、白細胞增多等癥狀和體征，以及病變部位取樣和細菌培養(yǎng)，來評估傷口是否發(fā)生了感染。若患者抵抗力很低，發(fā)熱、疼痛及白細胞增多等癥狀在臨床上可能并未出現(xiàn)，此時可采用活組織檢查的方法進行定性、定量培養(yǎng)，以確認是否發(fā)生了傷口感染并指導(dǎo)抗感染治療。

　　四、結(jié)語

　　目前，該類產(chǎn)品臨床研究中的傷口標(biāo)準(zhǔn)化評分、評價手段等尚需不斷完善和建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也是臨床研究需注意的關(guān)鍵問題。本文結(jié)合該類產(chǎn)品技術(shù)審評的情況，從敷料的臨床資料提交路徑、臨床試驗基本要求、臨床試驗常見問題等三個方面，對該類產(chǎn)品臨床資料的要求進行了歸納和分析，希望為我國該類產(chǎn)品的申報企業(yè)和臨床研究人員提供參考和借鑒。

　　參考文獻：
　　[1] 原國家食品藥品監(jiān)督管理總局.《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》[EB/OL].2015-05-19. http://www. samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1421/119644.html.
　　[2] 原國家食品藥品監(jiān)督管理總局.《關(guān)于執(zhí)行醫(yī)療器械和體外診斷試劑注冊管理辦法有關(guān)問題的通知》[EB/OL]. 2015-11-04. http://www. samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1708/134021.html.
　　[3] 原國家食品藥品監(jiān)督管理總局.《醫(yī)療器械注冊管理法規(guī)解讀之五》[EB/OL].2015-11-19. http://www.samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1692/135463.html.
　　[4] U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry Chronic Cutaneous Ulcer and Burn Wounds- Developing Products for Treatment[M]. 2006, 1-22.
　　作者：田佳鑫