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重組人凝血因子Ⅸ臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則

1 前言

血友病B是一種由凝血因子Ⅸ（Coagulation Factor Ⅸ, FⅨ）缺乏而導(dǎo)致的出血性疾病，是X染色體連鎖的隱性遺傳性疾病，主要由凝血因子Ⅸ基因突變引起。

血友病B的臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血，也可有胃腸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及拔牙后出血不止等。若反復(fù)出血，不及時(shí)治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和（或）假腫瘤形成，嚴(yán)重者可危及生命。根據(jù)患者FⅨ活性水平可將血友病分為輕型（FⅨ水平：5～40 %）、中間型（FⅨ水平：1～5 %）和重型（FⅨ水平：<1 %）。輕型患者一般很少出血，只有在損傷或手術(shù)后才發(fā)生；重型患者自幼可有自發(fā)性出血（可發(fā)生于身體的任何部位）；中間型患者出血的嚴(yán)重程度介于輕型和重型之間。

FⅨ替代治療是目前血友病B的主要治療手段，一般首選基因重組FⅨ、病毒滅活的血源性FⅨ，在無(wú)法獲得上述產(chǎn)品時(shí)可選用新鮮冰凍血漿等。FⅨ替代治療可分為按需治療和預(yù)防性治療。

本指導(dǎo)原則旨在為重組人凝血因子Ⅸ（Recombinant Human Coagulation Factor Ⅸ, rhFⅨ）用于治療和預(yù)防血友病B患者申請(qǐng)上市許可、或已上市產(chǎn)品發(fā)生重要生產(chǎn)工藝變更需開(kāi)展臨床試驗(yàn)時(shí)提供建議。

本指導(dǎo)原則可能無(wú)法涵蓋臨床試驗(yàn)的所有內(nèi)容，對(duì)于實(shí)際應(yīng)用中的特定產(chǎn)品和特定問(wèn)題，應(yīng)視具體情況具體研究決定。本指導(dǎo)原則亦將隨科學(xué)技術(shù)發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累而逐步完善。

2 適用范圍

本指導(dǎo)原則適用于治療和預(yù)防血友病B患者出血癥狀的rhFⅨ制品上市前和上市后進(jìn)行的臨床試驗(yàn)；已獲批產(chǎn)品發(fā)生重要生產(chǎn)工藝變更以致于可能影響產(chǎn)品的有效性和安全性，需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，本指導(dǎo)原則同樣適用。

3 概述

臨床研究應(yīng)遵循《藥品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）的要求。

由于血友病B發(fā)病率較低，上市前研究的數(shù)據(jù)可能不足以全面評(píng)估rhFⅨ制品的有效性和安全性（特別是免疫原性）。因此，為了更加全面的評(píng)估產(chǎn)品的有效性和安全性，并考察上市后常規(guī)用藥與上市前臨床試驗(yàn)結(jié)果的長(zhǎng)期一致性，需對(duì)rhFⅨ制品開(kāi)展上市后臨床研究。

3.1 名詞解釋

經(jīng)治療患者（Previous Treated Patients, PTPs）：對(duì)于≥6歲患者，PTPs定義為曾接受FⅨ治療且給藥暴露日（Exposure Days, EDs）大于150EDs的患者；對(duì)于＜6歲患者，PTPs定義為曾接受FⅨ治療且給藥暴露日大于50EDs的患者。

未經(jīng)治療患者（Previous Untreated Patients, PUPs）：從未接受過(guò)FⅨ（新鮮冰凍血漿除外）治療的患者。

抑制物：指FⅨ的中和抗體。

3.2 研究人群

臨床試驗(yàn)中納入的血友病B患者應(yīng)涵蓋不同年齡段人群，包括成人和青少年（≥12歲）以及兒童（＜12歲）。

鑒于經(jīng)治療患者（Previous Treated Patients, PTPs）人群中FⅨ的中和抗體（也稱(chēng)作抑制物）發(fā)生率較低，因此建議首先在PTPs中進(jìn)行rhFⅨ制品的藥代動(dòng)力學(xué)、有效性和安全性研究，然后在未經(jīng)治療患者（Previous Untreated Patients, PUPs）中進(jìn)行有效性和安全性的研究，特別是免疫原性的研究。所有rhFⅨ制品都須在PUPs人群中進(jìn)行研究，上市前若未進(jìn)行PUPs人群研究，說(shuō)明書(shū)中不應(yīng)涵蓋此人群，且須在上市后補(bǔ)充PUPs人群中的研究。

3.3 研究程序

建議首先在≥12歲PTPs受試者中獲得單次給藥的PK特征和初步安全性試驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)后續(xù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

臨床試驗(yàn)應(yīng)從年齡≥12歲的PTPs受試者開(kāi)始，在獲得≥10名該受試者人群50EDs的試驗(yàn)結(jié)果后，再開(kāi)始在＜12歲受試者中的臨床試驗(yàn)。在各年齡組中均應(yīng)先進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究，了解藥物代謝特征后，再進(jìn)行有效性和安全性研究。

有效性和安全性研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)包含按需治療和預(yù)防性治療。可根據(jù)受試藥物的特征和試驗(yàn)?zāi)康脑O(shè)計(jì)合理的療效評(píng)價(jià)和隨訪時(shí)間。一般情況下，按需治療應(yīng)完成≥6個(gè)月的療效評(píng)價(jià)，預(yù)防性治療應(yīng)完成≥50EDs且≥6個(gè)月的療效評(píng)價(jià)。

PUPs受試者的臨床試驗(yàn)，需要在完成＜12歲PTPs受試者的藥代動(dòng)力學(xué)研究，并且獲得至少10名<12歲PTPs受試者≥50EDs的有效性及安全性數(shù)據(jù)后，才可以開(kāi)展。PUPs的臨床試驗(yàn)可在上市前或上市后開(kāi)展。

建議在研究過(guò)程中，采用模型化和仿真的方法對(duì)成人和青少年組、兒童組數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，以充分挖掘已有數(shù)據(jù)，為后續(xù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供參考。

3.4 樣本量

為了評(píng)價(jià)輸注rhFⅨ后血中凝血因子Ⅸ的恢復(fù)水平、止血或預(yù)防出血的療效，并為安全性評(píng)估提供充分的信息，需要足夠的受試者參加臨床試驗(yàn)。

綜合考慮受試藥物有效性和安全性評(píng)價(jià)所需的臨床數(shù)據(jù)與血友病B發(fā)病率，成人和青少年組（≥12歲）、兒童組（＜12歲）的上市前臨床試驗(yàn)的最低樣本量均為20例，一般情況下，按需治療和預(yù)防性治療的評(píng)價(jià)均需達(dá)到上述樣本量的要求，按需治療與預(yù)防治療可考慮采用序貫設(shè)計(jì)。

上市后應(yīng)完成至少50名PTPs受試者的臨床試驗(yàn)，并考慮年齡均衡。臨床試驗(yàn)期間需要更多關(guān)注藥物的安全性信息。通常情況下，參加上市前臨床試驗(yàn)的受試者可以繼續(xù)參加上市后研究。

PUPs人群研究需要在至少20名受試者中進(jìn)行。

3.5 效價(jià)和抑制物檢測(cè)

FⅨ效價(jià)測(cè)定受檢測(cè)方法、試劑和參考/標(biāo)準(zhǔn)品的影響較大，測(cè)定方法造成的效價(jià)差異可能影響成品的效價(jià)標(biāo)定和輸注后的臨床監(jiān)測(cè)。當(dāng)所用方法、試劑、參考/標(biāo)準(zhǔn)品發(fā)生變化時(shí)，建議考慮通過(guò)適宜的可比性研究評(píng)估其對(duì)效價(jià)測(cè)定的影響。

FⅨ效價(jià)和抑制物測(cè)定方法需按照相關(guān)指南進(jìn)行充分的方法學(xué)驗(yàn)證，尤其是多中心臨床試驗(yàn)中，建議由具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行測(cè)定，若由各研究中心自行測(cè)定，則建議考慮各中心檢測(cè)試劑、參考/標(biāo)準(zhǔn)品等的差異，并進(jìn)行充分的方法學(xué)驗(yàn)證。

臨床試驗(yàn)期間，建議對(duì)抑制物測(cè)定的時(shí)間點(diǎn)可以包括：第一次給藥前、ED10-15、ED50-75、ED100，在FⅨ水平達(dá)到基線時(shí)采集樣本進(jìn)行抑制物測(cè)定。為監(jiān)測(cè)抑制物，建議同時(shí)監(jiān)測(cè)FⅨ活性回收率，測(cè)定的時(shí)間點(diǎn)可以包括：第一次給藥（ED1）后、ED10-15、ED50-75、ED100。

4 rhFⅨ注冊(cè)/上市前臨床試驗(yàn)

根據(jù)受試者人群的不同，rhFⅨ制品的上市前臨床試驗(yàn)主要包括三部分：在≥12歲PTPs受試者中的研究、<12歲PTPs受試者中的研究以及PUPs受試者中的研究。

4.1 在≥12歲PTPs受試者中的研究

4.1.1 藥代動(dòng)力學(xué)研究

應(yīng)在至少12名PTPs受試者中進(jìn)行。受試者應(yīng)為年齡≥12歲的中重型血友病B患者（FⅨ水平≤2%），具有免疫能力（HIV陽(yáng)性患者的CD4 淋巴細(xì)胞>200/μl），受試者須為HIV陰性，或病毒載量<200粒/μl或<400000拷貝/ml的HIV陽(yáng)性患者，且在試驗(yàn)前一定時(shí)期內(nèi)沒(méi)有輸注過(guò)任何含F(xiàn)Ⅸ的產(chǎn)品，洗脫期具體時(shí)間根據(jù)試驗(yàn)前受試者所使用的FⅨ產(chǎn)品的半衰期制定，受試者入組時(shí)須無(wú)明顯出血癥狀且無(wú)抑制物產(chǎn)生。

研究參數(shù)應(yīng)包括增量回收率、體內(nèi)消除半衰期、藥時(shí)曲線下面積（AUC）和清除率等。

給藥劑量可考慮選擇50～75 IU/kg，應(yīng)在輸注前、輸注結(jié)束后10—15分鐘、30分鐘、1小時(shí)采樣，以獲得增量回收率的結(jié)果。為使采樣點(diǎn)包含活性-時(shí)間曲線的主要部分，后續(xù)采樣點(diǎn)可根據(jù)rhFⅨ的類(lèi)型和特點(diǎn)（如長(zhǎng)效rhFⅨ制品）進(jìn)行設(shè)計(jì)。臨床試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄實(shí)際采樣時(shí)間點(diǎn)。為保持一致性，建議在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)樣本的檢測(cè)。

參加藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)的受試者接受受試藥物持續(xù)的預(yù)防性治療3—6個(gè)月后，需重新測(cè)定相同的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，給藥劑量與第一次藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)相同。同時(shí)也需要進(jìn)行抑制物的檢測(cè)，抑制物檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)可考慮選擇給藥前、ED10-15和ED50-75。

rhFⅨ的效價(jià)測(cè)定方法應(yīng)穩(wěn)定可靠，血漿中rhFⅨ的檢測(cè)方法應(yīng)與rhFⅨ效價(jià)標(biāo)定的方法一致，使用不同的檢測(cè)方法時(shí)，需詳細(xì)描述所使用的方法并進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證。

藥代動(dòng)力學(xué)研究的受試者可繼續(xù)參加后續(xù)確證性臨床試驗(yàn)。

4.1.2 確證性臨床試驗(yàn)

4.1.2.1 受試者選擇

受試者須年齡≥12歲，F(xiàn)Ⅸ水平≤2%，具有免疫能力（HIV陽(yáng)性患者的CD4淋巴細(xì)胞應(yīng)>200/μl）。受試者須為HIV陰性，或病毒載量<200粒/μl或<400000拷貝/ml的HIV陽(yáng)性患者。需要記錄受試者的基線情況，包括病程、出血狀況、病毒感染狀態(tài)等內(nèi)容。

針對(duì)手術(shù)患者的臨床試驗(yàn)，受試者須為曾接受過(guò)≥2次手術(shù)（包括大手術(shù)）的擬擇期手術(shù)的中重型血友病B受試者（FⅨ水平≤2%），樣本量應(yīng)不少于5名。

如果研究連續(xù)輸注的用法，需在至少10名擬擇期手術(shù)的中重型血友病B患者（FⅨ水平≤2%）中開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)。

4.1.2.2 療效評(píng)價(jià)

臨床試驗(yàn)中可用于評(píng)價(jià)FⅨ產(chǎn)品有效性的指標(biāo)主要包括以下四類(lèi)：

（1）直觀評(píng)價(jià)受試藥物預(yù)防出血和止血效果的療效指標(biāo)

①年化出血率（Annualized Bleeding Rates，ABR）：分自發(fā)性和創(chuàng)傷性出血以及總的出血，ABR可采用以下公式進(jìn)行計(jì)算：療效評(píng)價(jià)期出血次數(shù)/（治療期天數(shù)/365.25），當(dāng)采用ABR作為主要療效指標(biāo)時(shí)，要考慮療效評(píng)價(jià)時(shí)長(zhǎng)不宜太短，應(yīng)不少于6個(gè)月，對(duì)于給藥頻次較低的長(zhǎng)效制品應(yīng)綜合考慮暴露日的問(wèn)題。

②出血癥狀和體征改善評(píng)分：當(dāng)出血發(fā)作給予治療時(shí)，按照既定的四級(jí)評(píng)分量表對(duì)止血療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下表所示。

③靶關(guān)節(jié)（Target Joints）數(shù)：連續(xù)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生≥3次自發(fā)性出血的關(guān)節(jié)為靶關(guān)節(jié)，而當(dāng)連續(xù)12個(gè)月內(nèi)出血次數(shù)≤2次時(shí)，則不再為靶關(guān)節(jié)。

對(duì)于以預(yù)防性治療為目的的臨床試驗(yàn)，應(yīng)選擇合適的臨床指標(biāo)反映試驗(yàn)藥物對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用。

（2）血液中FⅨ活性

通過(guò)測(cè)定血液系統(tǒng)中FⅨ活性，反映輸注后FⅨ水平的提升。

①增量回收率（Incremental Recovery）：由輸注結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)所測(cè)得的FⅨ的峰值活性（以Cmax表示）計(jì)算得出，單位為[IU/dL]/[IU/kg]，其計(jì)算方法如下：

如果基線FⅨ活性值較高，應(yīng)考慮扣除基線活性。

②FⅨ活性回收率：其計(jì)算方法如下：

（3）給藥劑量及注射次數(shù)

通過(guò)記錄注射次數(shù)、給藥劑量（包括平均注射劑量和總用量）評(píng)價(jià)rhFⅨ在治療和預(yù)防出血中的效果。

（4）生存質(zhì)量評(píng)估量表

目前已有多種評(píng)估量表可用于血友病患者生存質(zhì)量的評(píng)估，如兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表（The Pediatric Quality of Life Inventory Measurement Models, PedsQL）、血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)估表（Haemophilia Joint Health Score, HJHS）等。建議在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，采用經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的、適合研究人群的量表。

除以上指標(biāo)外，還可將療效低于預(yù)期（Less-Than-Expected-Therapeutic Effect, LETE）的發(fā)生率納入考察范圍，并考慮凝血指標(biāo)的測(cè)定，如活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體等，以此判斷受試者輸注rhFⅨ后凝血功能的變化。

臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)包含按需治療和預(yù)防性治療的研究。應(yīng)根據(jù)制品的特征和試驗(yàn)?zāi)康倪x擇合理的療效指標(biāo)。評(píng)價(jià)按需治療的療效時(shí)，需要至少包括止血療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和反應(yīng)FⅨ活性兩類(lèi)指標(biāo)；評(píng)價(jià)預(yù)防性治療的療效時(shí)，考慮其目的是為了減少出血、避免關(guān)節(jié)致殘，應(yīng)重點(diǎn)考慮評(píng)價(jià)年化出血率和靶關(guān)節(jié)數(shù)，并評(píng)價(jià)預(yù)防性治療過(guò)程中rhFⅨ治療突破性出血的療效。同時(shí)，建議在按需治療和預(yù)防性治療研究中分析注射次數(shù)和給藥劑量等信息。

對(duì)于手術(shù)患者臨床療效的評(píng)價(jià)，可以包括止血效果、失血和輸血需求等情況。

4.1.2.3 安全性評(píng)價(jià)

rhFⅨ的安全性應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：免疫原性、超敏反應(yīng)和其他不良事件。其中抑制物產(chǎn)生、超敏反應(yīng)是FⅨ的主要不良反應(yīng)，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。

采用非人類(lèi)細(xì)胞系為表達(dá)系統(tǒng)時(shí)應(yīng)考慮可能引入的污染以及制品免疫原性的改變。病毒安全性方面，要根據(jù)生產(chǎn)過(guò)程中是否引入人或動(dòng)物血漿蛋白成分而分析其傳播傳染性病原體的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床試驗(yàn)期間，需對(duì)所有接受rhFⅨ制品的受試者進(jìn)行包括生命體征在內(nèi)的安全性評(píng)估，對(duì)出現(xiàn)的所有不良事件進(jìn)行記錄和上報(bào)，并就其與rhFⅨ制品的因果關(guān)系、嚴(yán)重性和預(yù)期結(jié)果進(jìn)行分析判斷。

免疫原性：

rhFⅨ制品的免疫原性須在上市前進(jìn)行研究，并在上市后進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

在凝血因子替代治療中，血友病B患者產(chǎn)生抑制物的幾率低于血友病A患者。在中重型血友病B（FⅨ水平≤2%）患者中，產(chǎn)生抑制物的概率約為4%，研究表明，抑制物的生成通常與FⅨ基因的完全缺失有關(guān)。與血友病A患者不同，血友病B患者會(huì)伴隨抑制物形成而更頻繁地發(fā)生超敏反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，血友病B患者在接受FⅨ免疫耐受療法后出現(xiàn)了超敏反應(yīng)和腎病綜合癥。

抑制物的發(fā)生需要基于臨床表現(xiàn)并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)加以確認(rèn)。研究中應(yīng)關(guān)注以下內(nèi)容：

1）應(yīng)首先在中重型PTPs受試者中（FⅨ水平≤2%）開(kāi)展抑制物產(chǎn)生的研究。

2）因超敏反應(yīng)的發(fā)生可能與抑制物相關(guān)，應(yīng)關(guān)注試驗(yàn)過(guò)程中的超敏反應(yīng)。

3）建議在rhFⅨ水平恢復(fù)至基線時(shí)采集樣本進(jìn)行抑制物檢測(cè)。采樣時(shí)間的確定還應(yīng)考慮rhFⅨ的特征（如半衰期延長(zhǎng)的rhFⅨ），以避免血樣中殘留的FⅨ對(duì)抑制物測(cè)定的影響。

4）FⅨ抑制物的檢測(cè)建議采用Bethesda檢測(cè)法或者Nijmegen改進(jìn)的Bethesda方法進(jìn)行，并以Bethesda單位（BU）表示。樣本檢測(cè)前，須對(duì)檢測(cè)方法進(jìn)行充分的方法學(xué)驗(yàn)證。若抑制物檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，則需要重新采集受試者的血樣進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)，并在SAE報(bào)告中記錄采樣時(shí)間點(diǎn)。

5）抑制物產(chǎn)生定義為Bethesda抑制物滴度≥0.6 BU/ml。將“低滴度”抑制物的閾值定為≥0.6BU/ml，“高滴度”抑制物定為>5BU/ml；

6）應(yīng)關(guān)注影響抑制物測(cè)定的因素，如慢性病毒感染（例如HIV、HCV）或狼瘡抗凝物等；

7）需要記錄受試者的詳細(xì)情況，如家族史、生活習(xí)慣、健康狀況、感染情況、治療的原因、治療起始日期、治療類(lèi)型（按需、預(yù)防、連續(xù)輸注等）。

8）對(duì)于出現(xiàn)抑制物的受試者，需記錄其FⅨ基因突變類(lèi)型。

9）臨床試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)rhFⅨ活性回收率并觀察療效，若未達(dá)到預(yù)期，應(yīng)考慮抑制物形成的可能性。

對(duì)于產(chǎn)生抑制物的受試者，應(yīng)根據(jù)受試者情況及臨床治療經(jīng)驗(yàn)及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，并遞交包括抑制物滴度、臨床止血效果、累積抑制物發(fā)生率和給藥天數(shù)等在內(nèi)的完整臨床報(bào)告。臨床試驗(yàn)中應(yīng)對(duì)疑似產(chǎn)生抑制物或已經(jīng)產(chǎn)生抑制物的受試者的血漿樣本進(jìn)行妥善儲(chǔ)存，以便在監(jiān)管部門(mén)需要時(shí)再次實(shí)施抑制物分析。

超敏反應(yīng)：

受試者使用rhFⅨ制品后可能會(huì)發(fā)生超敏反應(yīng)，該超敏反應(yīng)可能與抑制物形成有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)超敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)關(guān)注受試者抑制物形成情況。另外，制品中含有的宿主細(xì)胞蛋白、生產(chǎn)過(guò)程中使用的輔料以及殘留物等也可能引起超敏反應(yīng)。

4.2 在<12歲PTPs受試者中的研究

兒童對(duì)FⅨ制品的反應(yīng)可能與成年人不同，故需要對(duì)兒童進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)。在完成至少10名≥12歲的PTPs受試者50EDs治療，初步了解制品的安全性后，才可開(kāi)展＜12歲受試者的臨床試驗(yàn)。

兒童臨床研究應(yīng)從藥代動(dòng)力學(xué)開(kāi)始，藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)應(yīng)包括增量回收率、體內(nèi)半衰期、藥時(shí)曲線下面積和清除率等。PK試驗(yàn)中，＜12歲PTPs受試者至少16名，其中＜6歲PTPs受試者不少于6例。在第一次給予受試藥物前，應(yīng)首先了解受試者先前使用其它FⅨ制品的藥代動(dòng)力學(xué)信息（包括活性回收率及半衰期等）?？紤]到兒童受試者的依從性，可適當(dāng)減少藥代動(dòng)力學(xué)的采樣時(shí)間點(diǎn)，并根據(jù)rhFⅨ的類(lèi)型（如半衰期延長(zhǎng)的rhFⅨ）調(diào)整采樣時(shí)間點(diǎn)。試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸注后實(shí)際取樣的時(shí)間點(diǎn)。為保持一致性，建議在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)樣本的檢測(cè)。

在兒童受試者中的有效性和安全性考察，需至少20名PTPs受試者（FⅨ水平≤2%），其中＜6歲PTPs受試者應(yīng)至少6例。療效評(píng)價(jià)時(shí)長(zhǎng)、療效指標(biāo)等的選擇，可參考≥12歲PTPs受試者臨床研究的考慮。要同時(shí)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中rhFⅨ制品的用法用量（預(yù)防或按需治療）和抑制物的發(fā)生。對(duì)抑制物的考察，可參考4.1.2.3中免疫原性部分。

完成＜12歲兒童的上市前研究之后，在上市后研究中可以招募任何年齡的PTPs，但需考慮年齡均衡。

4.3 在PUPs受試者中的研究

所有的rhFⅨ制品均須進(jìn)行PUPs人群的臨床研究，可在上市前或上市后開(kāi)展。在獲得20名PUPs的有效性和安全性數(shù)據(jù)前，說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥人群中不可包含PUPs。

批準(zhǔn)PUPs成為適應(yīng)癥人群的前提是完成至少20名PUPs給藥≥50EDs的有效性和安全性評(píng)價(jià)，并承諾在批準(zhǔn)上市后完成20例受試者給藥至100EDs的研究。PUPs受試者臨床研究及應(yīng)用過(guò)程中抑制物的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)可參考《血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2017年版）。

PUPs受試者的臨床研究，需要在完成<12歲PTPs受試者的藥代動(dòng)力學(xué)研究，獲得至少10名＜12歲PTPs受試者的50EDs數(shù)據(jù)（其中<6歲PTPs受試者至少3名），才可以開(kāi)展。

5 rhFⅨ制品的上市后臨床試驗(yàn)

為了收集更多的臨床數(shù)據(jù)，確保上市后常規(guī)用藥與上市前臨床試驗(yàn)結(jié)果的長(zhǎng)期一致性，需要進(jìn)行上市后研究。上市后臨床研究需考慮上市前臨床研究的結(jié)果。除有效性和一般安全性外，應(yīng)特別關(guān)注制品的免疫原性、血栓形成和超敏反應(yīng)情況。

一般來(lái)說(shuō)，上市后研究要考慮國(guó)內(nèi)血友病B患者人群情況。詳細(xì)了解并記錄受試者的日志、記錄表等資料信息，包含最近50EDs或最近2年的用藥情況，以便確認(rèn)治療方式（如預(yù)防、按需或手術(shù)）。

上市后研究中需至少50名PTPs受試者完成100EDs的給藥。研究中可納入任何年齡的PTPs，納入的受試者年齡分布需均衡。

關(guān)于PUPs的研究，整個(gè)臨床研究中，包括上市前和上市后，需至少20名PUPs受試者完成100EDs的給藥。

一般來(lái)說(shuō)，參加上市前臨床研究的受試者可以繼續(xù)參加上市后研究，對(duì)于新招募的受試者，篩選期應(yīng)檢測(cè)其抑制物水平。

在上市后研究中，可以納入免疫耐受誘導(dǎo)（ITI）成功的重度血友病B患者，以獲得該患者人群應(yīng)用rhFⅨ制品的信息。在納入的受試者中，ITI患者的比例不得高于25%。還可納入感染HIV、HCV等的血友病B患者，以探索FⅨ制品在該類(lèi)患者中的有效性和安全性。HIV陽(yáng)性患者須滿足以下條件：CD4淋巴細(xì)胞＞200/μl，病毒載量＜200粒/μl，約400000拷貝/ml。由于目前HIV陽(yáng)性患者的治療用藥對(duì)抑制物的形成或者療效影響未知，因此臨床試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)記錄受試者的基線疾病及相應(yīng)伴隨用藥情況。其他受試者，如HCV感染者、血小板水平降低患者、肝功受損患者及凝血功能改變等患者，也應(yīng)對(duì)其疾病狀況及伴隨用藥等相關(guān)信息進(jìn)行記錄。

在提交上市申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)一并提交上市后臨床研究方案及風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。上市2年后需向有關(guān)管理部門(mén)提交研究進(jìn)展報(bào)告，包括受試者招募狀態(tài)和試驗(yàn)進(jìn)展等信息。在再注冊(cè)申請(qǐng)時(shí)需要提交上市后研究的完整報(bào)告。

6 rhFⅨ制品生產(chǎn)工藝變更時(shí)的臨床試驗(yàn)

生產(chǎn)工藝變更可能對(duì)rhFⅨ的分子結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性產(chǎn)生影響，進(jìn)而可能影響臨床療效和安全性。如果不能排除上述影響，應(yīng)考慮開(kāi)展試驗(yàn)證明生產(chǎn)工藝變更后制品在質(zhì)量、安全性和療效方面與變更前制品具有可比性。建議從產(chǎn)品質(zhì)量考察開(kāi)始，必要時(shí)可通過(guò)非臨床或臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。生產(chǎn)工藝變更需開(kāi)展的研究可參考生產(chǎn)工藝變更相關(guān)指導(dǎo)原則。

臨床研究可根據(jù)工藝變更的具體情況而定，從比較生產(chǎn)工藝變更前后制品的藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)開(kāi)始，逐步實(shí)施。選擇至少12名PTPs受試者進(jìn)行生產(chǎn)工藝變更前后制品的比較藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)，受試者納入標(biāo)準(zhǔn)、給藥劑量、藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及采樣時(shí)間等參考4.1.1。受試者要使用生產(chǎn)工藝變更后制品持續(xù)預(yù)防性治療6個(gè)月，并在3-6個(gè)月期間重新進(jìn)行一次相同的藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)。

有效性和安全性方面的研究可參考上述第4部分的內(nèi)容。臨床研究數(shù)據(jù)要足以說(shuō)明變更后制品的有效性和安全性，根據(jù)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)生產(chǎn)工藝變更前后產(chǎn)品之間的差異進(jìn)行監(jiān)測(cè)。需特別關(guān)注生產(chǎn)工藝變更前后產(chǎn)品的免疫原性變化。

綜上，遞交申請(qǐng)時(shí)需要說(shuō)明生產(chǎn)工藝變更對(duì)制品療效和安全性可能造成的潛在影響，并對(duì)臨床試驗(yàn)計(jì)劃的合理性進(jìn)行闡述和論證。

7 風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃

風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃（Risk Management Plan, RMP）應(yīng)當(dāng)結(jié)合產(chǎn)品特點(diǎn)，并基于風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的一般指導(dǎo)原則進(jìn)行制定。制定的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃應(yīng)包括但不限于本部分論述的內(nèi)容，可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行考慮。

在上市前臨床試驗(yàn)中，應(yīng)根據(jù)受試者人群特征、產(chǎn)品特點(diǎn)等內(nèi)容設(shè)置合理的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，如受試者出現(xiàn)抑制物后的處理措施等，以保證受試者安全性。

上市后風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中，需要對(duì)未納入臨床試驗(yàn)的人群制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃和藥物警戒計(jì)劃。未納入臨床試驗(yàn)的人群主要是基于前期臨床試驗(yàn)相關(guān)的患者排除標(biāo)準(zhǔn)而得出，該部分人群可能成為rhFⅨ制品的使用人群，但限于臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)而無(wú)法從臨床試驗(yàn)中獲得其使用rhFⅨ制品的信息。

在風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中應(yīng)包含已確定風(fēng)險(xiǎn)及非預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控。已確定的rhFⅨ制品風(fēng)險(xiǎn)主要包括抑制物形成、超敏反應(yīng)、缺乏藥物療效和血栓形成等。

抑制物形成：

須對(duì)已報(bào)告的新生或復(fù)發(fā)的抑制物進(jìn)行綜合分析，并以累計(jì)報(bào)告的形式在RMP中列出，包括：

1）抑制物報(bào)告的來(lái)源，如：臨床試驗(yàn)、上市后研究、自發(fā)報(bào)告等。

2）抑制物滴度：如果實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，需重新采集樣本進(jìn)行復(fù)檢。樣本需妥善保存以備后續(xù)檢測(cè)。

3）產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)：如：血友病B嚴(yán)重程度、治療狀態(tài)（即PUPs/PTPs）、人凝血因子Ⅸ制品的累計(jì)暴露量（總EDs及受試制品的EDs）、基因突變類(lèi)型、首次接受治療的年齡、治療強(qiáng)度等。

4）特殊人群，如：經(jīng)過(guò)手術(shù)治療隨后產(chǎn)生抑制物的患者，由一種制品轉(zhuǎn)換為另一制品而引起的特殊風(fēng)險(xiǎn)（例如產(chǎn)生抑制物，缺乏療效）的患者等。對(duì)于使用生產(chǎn)工藝有明顯變更的制品的患者，需關(guān)注生產(chǎn)工藝變更所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

超敏反應(yīng)：

使用rhFⅨ制品時(shí)，可能會(huì)發(fā)生由宿主細(xì)胞蛋白、生產(chǎn)過(guò)程中使用的輔料以及殘留物等引起的超敏反應(yīng)，包括局部和全身過(guò)敏反應(yīng)。需關(guān)注發(fā)生超敏反應(yīng)的患者，并對(duì)其抑制物產(chǎn)生情況進(jìn)行隨訪研究。

缺乏藥物療效：

缺乏藥物療效和突破性出血可能是由于抑制物造成的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥物缺乏療效時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注抑制物的形成，需要提交藥品用量、活性回收率、半衰期、抑制物測(cè)定等在內(nèi)的詳細(xì)隨訪信息。

血栓形成：

應(yīng)對(duì)血栓形成事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)并匯報(bào)。

8 參考文獻(xiàn)

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7.Blanchette VS, Key NS, Ljung LR, et al. Definitions in hemophilia： communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost, 2014，12（11）：1935–9.

附錄一

附錄二